입소신청

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신청일자 2024-12-08
신청인(대리인) 성명* 관계*
연락처*
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이용대상자(본인) 성명 생년월일
성별
주소
연락처
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건강보험자격구분
장기요양판정등급(시설급여)
질환
현재 거주상태

개인정보 수집· 이용·제공 및 제3자제공 동의

개인정보 수집·이용 동의

  1. 수집·이용하는 항목
    - 이용자, 대리인(보호자)의 성명, 성별, 생년월일, 전화번호등 신청서 기입 정보
    - 장기요양급여 관련 정보
    - 요양원건물 및 생활실 CCTV 영상 촬영자료 수집정보
    - 그 밖의 목적사업 수행에 필요한 정보
  2. 수집·이용 목적
    - 장기요양서비스 제공을 위해 필요한 정보의 활용
  3. 보유기간
    - 이용계약서의 계약시작일로부터 퇴소일까지
    - 보유기간은 이용신청일로부터 10년, 퇴소일로부터 5년 (단, CCTV 정보의 경우 최대 15일 보관 후 삭제 처리됨)

민감정보 처리에 관한 동의

  1. 수집·이용하는 항목
    - 질병명, 투약정보
    - 이용자의 지역연계 관련 정보
  2. 수집·이용 목적
    - 이용자의 건강관리
    - 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보제공
  3. 보유기간
    - 이용계약서의 계약시작일로부터 퇴소일까지
    - 보유기간은 이용신청일로부터 10년, 퇴소일로부터 5년
  1. 제공받는 기관
    - 국민건강보험공단
    - 의료기관
    - 프로그램 제공기관
  2. 제공목적
    - 장기요양계획, 욕구조사, 학술연구, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용
    - 진료목적
    - 프로그램 제공을 위한 정보요청시 활용
    - 장기요양서비스 내역
    - 개인정보
  3. 보유기간
    - 5년

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